Health History SPANISH Home » Health History SPANISH Complete Your Health History in Spanish "*" indicates required fields Step 1 of 5 20% NameThis field is for validation purposes and should be left unchanged.Información biográfica del pacienteNombre*Inicial del segundo nombreApellido*ApodoFecha de nacimiento* Género*MasculinoFemeninoOtroDirección* Dirección Postal Ciudad Estado Código Postal Teléfono Principal*Teléfono alternativo o celularDirección electrónica-Email Número de Seguro SocialPor favor liste los nombres de familiares o amigos que actualmente sean pacientes de este consultorio.Díganos si practica algún deporte, cuales son sus actividades favoritas, o si toca algún instrumento¿A quien le debemos agradecer el habernos referido a usted como paciente? Información del responsable financieroConsent Indique si el paciente es también el responsable financiero del tratamiento.Nombre*Inicial del segundo nombreApellido*Fecha de nacimiento* Relación con el pacientePadreAbueloGuardianMadrePadresPacienteEsposoPadrastroMadrastraOtroDirección electrónica-Email Dirección* Dirección Postal Ciudad Estado Código Postal Teléfono Principal*Teléfono alternativo o celularNúmero de Seguro Social¿Tiene usted seguro médico que cubra ortodoncia? No Sí Si tiene, por favor indique el nombre de la compañía de seguroEmpleadorOcupaciónTiempo en ese empleoTeléfono del trabajo Historia dentalNombre del dentistaCon que frecuencia tiene chequeo con el dentistaFecha del último chequeo ¿Ha tenido alguna consulta o tratamiento de Ortodoncia? No Sí Si ha tenido, indique cuando ¿Cuál es la razón principal por la que solicitó una consulta con un Ortodoncista?Section BreakSeleccione por favor si el paciente sufre o ha sufrido de alguna de las condiciones o trastornos abajo listados: ¿Problema del lenguaje / terapia?* No Sí ¿Rechina o aprieta los dientes?* No Sí ¿Lesión en la cara, mandíbula, dientes o boca?* No Sí ¿Molestia en los dientes o encías?* No Sí ¿Dolor, sensibilidad o ruido en la mandíbula?* No Sí ¿Dolores frecuentes de cabeza?* No Sí Hábitos orales -¿Se chupa el dedo, se come las uñas o se muerde los labios?* No Sí ¿Dolor del cuello u hombros?* No Sí ¿Dolores de garganta frecuentes?* No Sí ¿Se lava los dientes diariamente?* No Sí ¿Usa hilo dental?* No Sí ¿Se ha hecho tratamiento de flúor?* No Sí ¿Respira por la boca?* No Sí ¿Ronca cuando duerme?* No Sí ¿Requiere premedicación?* No Sí ¿Le falta algún diente o tiene un diente permanente extra?* No Sí ¿Es usted aprensivo con respecto al cuidado dental?* No Sí ¿Mastica chicle con frecuencia?* No Sí Si contesto “Si” a cualquiera de las preguntas listadas arriba, por favor explique Historia MédicaNombre de médicoFecha de su último examen físico Salud del PacienteBuenaExcelenteNormalNo buenaDirección Dirección Postal Ciudad Estado Código Postal Enumere las medicinas que el paciente esté tomandoEnumere las medicinas a las que el paciente sea alérgico o sensible.Seleccione por favor si el paciente sufre o ha sufrido de alguna de las condiciones o trastornos abajo listados:Fiebre reumática* No Sí Tuberculosis / enfermedad de los pulmones* No Sí Pulmonía* No Sí Enfermedad del Hígado* No Sí Enfermedad del riñón* No Yes Infarto/ Embolia* No Sí Enfermedad del corazón* No Sí Cardiopatía Congénita* No Sí Soplo Cardiaco* No Sí Hemofilia* No Sí Hipertensión / presión arterial alta* No Sí Sangramiento prolongado/ Transfusiones* No Sí Anemia* No Sí VIH/SIDA* No Sí Hepatitis* No Sí Amígdalas / Adenoides Extraídas* No Sí Cáncer* No Sí ¿Antecedentes de Cáncer en la familia?* No Sí ¿Ha recibido radioterapia?* No Sí Problemas de crecimiento* No Sí Problemas endocrinos* No Sí Terapia de hormonas* No Sí Alergia al Látex o al Metal* No Sí Trastornos Nerviosos* No Sí Trastornos en los huesos / Perdida de hues* No Sí Diabetes* No Sí Convulsiones / Epilepsia* No Sí Impedimentos / Incapacidades* No Sí Asma* No Sí Artritis* No Sí Tratamiento por problemas emocionales* No Sí Ha estado hospitalizado* No Sí Usted toma Bisphosphonato (Fosamax, Boniva)* No Sí Si es un de los sobre preguntas médicas fueron contestados 'Sí', explican por favor Pacientes menores de 18 añosSi el paciente es menor de 18 años, conteste por favor a las preguntas siguientes:Por favor liste el nombre y la fecha de nacimiento de sus hermanosAlturaPesoEscuelaGrado EscolarNombre del padre/ Representante 1Nombre de la Madre/ Representante 2¿El paciente ha comenzado la pubertad? No Sí Si el paciente es una niña: ¿Ha ya comenzado a mestruar? No Sí Si el paciente es un varón: ¿Ha ya comenzado a cambiar la voz o comenzado a tener bellos en la cara? No Sí ¿El paciente ha crecido en comparación al año pasado o su talla de zapato ha cambiado recientemente? No Sí ¿Que tan interesado está el paciente en el tratamiento?El paciente quiere el tratamientoEl paciente no lo quiere pero lo aceptaTratamiento solamente en caso de necesidadPaciente no quiere cooperar¿Alguno de los padres biológicos ha tenido tratamiento de ortodoncia?No lo seSíNo
